4세대 실손의료보험료 할인 또는 할증 조건

7월 01일부터 4세대 실손의료보험 가입자 중 비급여보장 특약 가입자는 보험료 갱신 시 직전 연도의 "비급여 의료 이용량"에 따라 비급여 보험료가 할인 또는 할증됩니다. 2021년 7월에 출시된 후 3년 동안 충분한 통계 확보 등을 위해 적용이 유예되었다가 7월 01일 이후 보험료 갱신부터 적용됩니다.

 

4세대 실손의료보험 계약구조

4세대 실손의료보험의 상품구조는 「급여」와 「비급여」로 분류하여 각각의 손해율에 따라 보험료를 매년 조정합니다.

*4세대 실손의료보험 계약구조 : (주계약) 급여 + (특약) 비급여 *각각의 손해율에 따라 보험료를 매년 조정

 

① 급여 : 전체 보험계약자의 보험료가 일률적으로 조정됨

② 비급여 : 비급여 보험금과 연계하여 보험료가 차등 적용됨(할증 또는 할인)

 

비급여 보험금 수령액에 따른 할인·할증 구간

4세대 실손의료보험 가입자는 보험료 갱신 전 1년간 수령한 비급여 보험금에 따라 5개의 구간으로 구분됩니다. 보통 계약해당일 속한 달의 3개월 전 말일부터 직전 1년간 비급여 보험금 지급실적을 기준으로 계산됩니다.

 

 1등급(할인)

① 직전 1년간 비급여 보험금 수령액이 없는 경우

② 보험료 5% 할인

 

2등급(유지)

① 직전 1년간 비급여 보험금 수령액이 100만 원 미만인 경우

② 할인·할증 적용 제외

 

3등급(할증)

① 직전 1년간 비급여 보험금 수령액이 100만 원 이상 150만 원 미만

② 보험료 100% 할증

구분	1등급(할인)	2등급(유지)	3등급(할증)	4등급(할증)	5등급(할증)
할인(할증)률	-5%(보험사별 상이,평균치)	-	+100%	+200%	+300%
직전 1년간 비급여 수령액	보험금 없음	100만 원 미만	100만 원 이상 150만 원 미만	150만 원 이상 300만 원 미만	300만 원 이상

 

4등급(할증)

① 직전 1년간 비급여 보험금 수령액이 150만 원 이상 300만 원 미만

② 보험료 200% 할증

 

5등급(할증)

① 직전 1년간 비급여 보험금 수령액이 300만 원 이상

② 보험료 300% 할증

 

단, 의료취약계층의 의료 접근성이 제한되지 않도록 국민건강보험법상 산정특례대상질환자와 노인장기요양보험법상 장기요양등급 1·2등급 판정자에 대한 의료비는 비급여 보험료 할인·할증 등급 산정에서 제외됩니다.

 

4세대 실손의료보험 비급여 보험료 할인·할증 예시

비급여 보험료 할인(할증) 등급은 1년 간만 유지되며, 1년 후에는 직전 12개월간 비급여 보험금에 따라 매년 다시 재산정됩니다.

 

또한 할인 및 할증은 당초 비급여 보험료 대비 적용됩니다. 각 경우의 예를 들어보겠습니다.(금융위원회 자료 참조)

 

가입자 간의 보험료 부담의 형평성을 높이기 위해 새롭게 출시된 4세대 실손의료보험은 지난해 말 기준 가입건수가 전체 실손의료보험의 10.% 수준입니다. 

 

기존의 비급여 보험금을 많이 수령하는 사람들의 뒤를 병원을 잘 이용하지 않는 사람들이 받쳐 주는 불균형이 있어 사회적으로 문제가 되어 왔습니다.

 

따라서 향후 실손의료보험의 상품구조는 4세대처럼 보험금 부담을 합리적으로 개선해 나갈 필요가 있어 보입니다.